Qu’est-ce que l’encéphalite anti NMDAR ?

L’encéphalite est une inflammation aiguë du cerveau qui peut être d’origine infectieuse, toxique ou auto-immune.

L’encéphalite anti NMDAR est une maladie auto immune, résultant d’un dysfonctionnement du système immunitaire.

Dans ce cas précis, les anticorps, produits naturellement par le système immunitaire, attaquent par erreur des cellules du cerveau, et plus particulièrement les récepteurs NMDA.

Les connexions centrales du cerveau sont alors perturbées et les fonctions automatiques (respiration, déglutition…) mais aussi le jugement, la perception, l’interaction, l’inhibition etc…, sont entravés.

Qui est touché par l’encéphalite anti NMDAR ?

L’incidence, c’est-à-dire le nombre de nouveaux cas annuels, est mal connu, probablement sous-évalué et diffère selon les pays. On estime désormais la prévalence (nombre cas totaux) à 1 cas sur 250 000.

Comme pour beaucoup de maladies auto-immunes, les femmes sont plus touchées que les hommes : 

Age moyen : 20 ans, mais on retrouve également des cas chez les enfants.

Les premiers signes ou symptômes

Les premiers signes sont souvent peu spécifiques, d’où une difficulté de diagnostic et peuvent même parfois passer inaperçus. Ils sont variables selon l’âge, le sexe, et selon les patients. On peut retrouver un ou plusieurs de ces signes, dès le début ou avec une apparition progressive de nouveaux symptômes.

o   Fièvre, Maux de tête

o   Nausées

o   Modification de la personnalité

o   Vomissements

o   Troubles du sommeil

o   Troubles du langage

o   Troubles du comportements (cognitifs) : paranoïa, hallucinations, désinhibition, délires, gestes pouvant être violents

o   Pertes de mémoire

o   Crises épileptiques et spasmes

o   Convulsions

  o   Perte de conscience pouvant entrainer un coma

50 à 70% des patients présentent des symptômes survenant quelques jours à quelques semaines avant les premiers symptômes neuropsychiatriques. 

Les causes de l’encéphalite anti NMDAR

Dans 20 à 30% des cas, une tumeur (le plus souvent un tératome ovarien) est associée chez la femme jeune, mais reste plus rare chez les hommes et les enfants.

Il est important de rechercher la présence d’une tumeur chez tous les patients car le retrait de celle-ci permet d’améliorer la récupération.

Le diagnostic d’une tumeur peut être concomitant au diagnostic d’encéphalite, le précéder ou le suivre de plusieurs années. Ainsi si aucune tumeur n’est détectée au diagnostic, un suivi régulier pendant 5 ans est conseillé.

Il se peut qu’aucune tumeur ne soit trouvée et les causes restent diverses (virus de l’herpès etc…). Il reste néanmoins difficile d’établir un lien de cause à effet entre les deux.

PHASE INITIALE

La phase initiale est souvent caractérisée par des symptômes psychiatriques, isolés ou directement associés à des troubles neurologiques.

60 à 80% des patients présentent en premier lieu des signes psychiatriques, et peuvent parfois etre hospitalisés en première intention dans un service spécialisé en psychiatrie.

Pour les cas pédiatriques (moins de 18 ans), les troubles neurologiques (dyskinésies ou épilepsies) sont le plus souvent décrits au début de la maladie.

Les patients peuvent présenter des troubles neurologiques plus ou moins sévères. Ces troubles peuvent être :

Des troubles cognitifs : une confusion, des troubles du langage, des troubles de la mémoire
des mouvements anormaux (notamment des dyskinésies bucco-faciales)
des troubles dysautonomiques (hyperthermie, troubles du rythme cardiaque, hyper salivation, troubles de la tension artérielle, incontinence urinaire, insuffisance respiratoire, troubles de la conscience).
Les enfants présentent plus fréquemment des convulsions et des mouvements anormaux (70 à 80% des cas).

Le tableau clinique se complexifie progressivement avec 80 à 90% des patients qui présentent 4 symptômes ou plus un mois après le début de la pathologie.

EVALUATION CLINIQUE ET SCORES

En pratique clinique, plusieurs scores permettent de standardiser l’évaluation de l’atteinte et sa sévérité. Un score très souvent utilisé en neurologie est le score de Rankin. Un autre score a été proposé plus récemment, plus adapté aux encéphalites auto-immunes : il s’agit du score CASE. L’utilisation de ces scores a permis de montrer que plus de 70% des patients ont un handicap sévère, au moment du diagnostic et environ 70% des patients effectuent un séjour en réanimation.

IRM

L’IRM est anormale dans seulement 20 à 30% des cas. Dans ces cas, les atteintes sont variables mais touchent l’hippocampe, la région du cerveau ciblé par les anticorps dans cette maladie. Une atrophie de l’hippocampe a été décrite dans certains cas, peut être partiellement ou totalement réversible, mais peut également induire des dommages à long terme.

PONCTION LOMBAIRE

La ponction lombaire prélève du liquide céphalo-rachidien (LCR) et permet d’identifier la présence et le taux d’anticorps anti NMDA.

EEG

L’électroencéphalogramme est anormal dans 80 à 90% des cas.

TRAITEMENTS

Le traitement comprend un traitement symptomatique, l’ablation de la tumeur quand elle est présente, et une immunothérapie.

L’instauration rapide d’un traitement immunomodulateur et le retrait de la tumeur permet une récupération complète ou une amélioration des symptômes avec des séquelles minimes dans près de 80% des cas. La récupération est progressive et la vitesse de récupération est très variable selon les patients et la sévérité de la maladie.

Le traitement de première ligne consiste en une corticothérapie (injection de corticoïdes) permettant de réduire les anticorps dans le sang et le liquide céphalorachidien, associée à des immunoglobulines (injection d’anticorps de patients donneurs) et/ou plasmaphérèse, afin de filtrer les anticorps dans le sang.

Si aucune amélioration n’est observée, un traitement de seconde ligne comme le Rituximab, le Cyclophosphamide (Citoxin) ou le Méthotraxate est administré afin d’améliorer les chances de récupération.

Un traitement immunosuppresseur peut être proposé pendant l’année suivant le diagnostic pour éviter le risque de rechute.

Il est important de comprendre que l’encéphalite anti NMDAR se traite au cas par cas, et que les traitements sont administrés en fonction de l’état du patient et des examens médicaux.

EVOLUTION ET FACTEURS PRONOSTIQUES

L’amélioration clinique se fait dans l’ordre inverse de l’apparition des symptômes, avec en premier lieu la disparition des symptômes neurologiques, puis psychiatriques.

La durée médiane entre le début du traitement et l’amélioration des symptômes est de 3 mois, et on évalue la récupération à 2 ans environ.

Des rechutes peuvent survenir chez 8 à 10% des patients et 1/3 d’entre eux peuvent présenter plusieurs rechutes.

Le délai d’apparition de ces rechutes est très variable, de quelques mois à plusieurs années et elles sont souvent moins sévères et de présentation clinique moins complexe que l’épisode initial.

Elles justifient l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur pendant un ou deux ans suivant le diagnostic.

La mortalité est estimée entre 4 et 10%. Les décès sont dus à des complications infectieuses, cardio-respiratoires ou à des états de mal épileptiques.